日报标题：「早点把可怕的疾病筛查一遍，早治早好」，想得很美但不现实 田吉顺，丁香诊所，私信前先看个人简介 在上一篇专栏中（知乎日报注：虽然被称为「优生检查」，但不该孕期常规做），提到不推荐孕期做 TORCH 筛查。有不少人提出了异议，遗憾的是都只有论点没有论据。尤其是我已经在文中明确写出包括中国在内很多国家相关指南规范的内容，仍然在根据经验或者「我觉得」来反对。对于这样的异议都没有必要一一解释，但是有一个概念倒是应该讲一下，那就是筛查。 我们都知道，很多严重疾病，在发病早期是没有任何感觉的，而等到发现时通常治疗又很棘手。所以，人们都希望在自己毫无任何不适的时候，就可以把隐藏在身体里的问题查出来。于是，医学上提出了「筛查」这个概念。 筛查就是针对要筛查的目标人群，不加区分的进行检查，然后把结果异常的人挑出来，做更进一步的检查和处理。 这听上去是非常美好的一件事——只要把所有可能的严重疾病都给我筛查一遍，看下我有哪些问题，然后再进一步做有针对性的检查，从而尽早把那些可怕的疾病查出来。这样，我就可以在最早期接受相应治疗，从而获得最好的治疗结局了。 对于这种想法，我只能说，想得美！ 倒不是说我们缺乏检查手段，以目前医学发展水平，非常多的疾病还是有手段查出来的。但最大的问题有两个—— 检查手段没有 100%的准确率； 以全人群为基数，大多数值得筛查的疾病发病率都很低。 为了说明这两点的重要性，需要举个例子。 列纳德·蒙洛迪诺（Leonard Mlodinow）是一位物理学家，曾和霍金合著《新时间简史》，另外他还创作了《星际迷航》的剧本。他曾在《醉汉的脚步》中描述过自己的这样一次经历。 1989 年的时候，他为了申请保险，接受了一次抽血检查，检查项目是 HIV，也就是导致艾滋病的那种病毒。很不幸的是，他的这项检查结果是阳性的。医生告诉他，这个结果意味着，他有 999‰的概率得了艾滋病，并且会在 10 年内死去（当时是 1989 年，现在艾滋病的死亡率已经明显降低了。） 我想，几乎所有人听到这样的结果，应该都会感到无比的痛苦和沮丧；但是，Leonard 并没有，毕竟他是位物理学家，他懂贝叶斯定理，所以，他知道医生其实犯了个错误。 医生之所以说他有 999‰的概率得病了，是因为这项检查的阳性预测值是 999‰，也就是说每 1000 个检查结果阳性的人中，有 999 个是患者——换句话说，也就意味着，每 1000 个结果阳性的人中，会有 1 个人是假阳性的，也就是根本没有得病。 不过，1‰的概率实在太小了，没有人会对这个小概率抱有多大希望。 但是，Leonard 知道，以这种算法给出的概率是不对的，因为它忽略了艾滋病的人群发病率。 Leonard 是异性恋，不用毒品，在当时的美国，这样的白人男性得艾滋病的人群发病率是万分之一，也就是每 10000 个人里，有一个是艾滋病患者。现在我们假设给这 10000 个人都做了 HIV 的检查，根据检查 1‰的假阳性率，会有 10 个健康人被错查出来得了艾滋病。假设那一个真正的艾滋病患者也同样被查出来阳性，那么这 10000 个人里，有 9989 个人查出来结果阴性，11 个结果阳性。因此，从概率上讲，这 11 个被查出来阳性的人中，只有 1/11 的几率是真正的患者。 也就是说，如果在没有危险因素的全人群中筛查，即使结果阳性，也有超过 90%（10/11）的概率，其实你并没有得病。 这么计算过之后，Leonard 表示情绪稳定，而且最终事实证明，他确实没有感染 HIV。 Leonard 没有得艾滋病当然是好事，但是这反映出一个重要的问题，那就是，当人群发病率低的时候，检查的准确度再高，只要不是 100%，它所带来的假阳性结果就不容小觑。 同样的检查，患者就诊做检查，和对没有症状的人群做筛查，意义大不相同。 如果检查前就有症状表现，那么相当于提高了检查前的先验概率，也就是说，这个将要做检查的人所处的人群并不是普通人群，而是有症状人群，对于有症状人群来说，「发病率」是明显增高的。这时候再配合检查结果阳性，那么判断得病的概率就要明显高很多。因此，对于有症状来就诊的患者来说，进行相关检查是有意义的。而对于没有任何症状的人来说，他的发病率相当于人群发病率，是低的，这时候，就像前面讲到的那样，检查结果阳性的意义也就大打折扣了。 或许有人会说，就算有假阳性，毕竟还是可以把真阳性筛出来嘛；而且那些阴性的人不就可以安心了吗？一定程度上确实如此。比如临床上，我们对于手术的病人术前会常规筛查 HIV，如果阴性结果我们就会放心了；而如果是阳性，医生的态度也不会就定义这个人是艾滋病患者，而是需要再做进一步检查明确。这种做法确实没什么大影响，即使发生假阳性，最多吓一跳，进一步复查排除了也就没事了。 但是，有的时候发生假阳性就没那么简单了，因为对于筛查阳性的进一步检查本身，可能也是有潜在风险的。 比如说乳腺癌筛查。 乳腺癌是女性最常见的癌症，而且随着社会的关注度提高，大家对乳腺癌的重视程度也在提高，因此要求做乳腺癌筛查的需求非常大。既然是筛查，也就是要面对所有女性，即使没有发现乳房上有包块，没有乳腺癌家族病史的高危人群，也都接受筛查，这时候，就要面临前面说的假阳性问题了。 我们考察某种癌症筛查效果的指标，很重要的一个，是看用了这种筛查之后，某种癌症的死亡率有没有下降；或者说，某种筛查方法，减少了多少人因为这种癌症的死亡。对于乳腺癌来说，最常用的筛查方法就是乳腺钼靶检查。这项筛查手段用了几十年，积累了大量数据，在分析了这些数据之后，人们发现，使用乳腺钼靶检查筛查乳腺癌，假阳性问题不容忽视。 2014 年，在国际权威的 JAMA 杂志上一篇文献显示，对于 40 岁女性，如果每年进行乳腺钼靶检查筛查乳腺癌，这样持续 10 年，那么每 1000 人中可以最多减少 1.6 个人死于乳腺癌。或许你会说，千分之 1.6 也不错啊，毕竟人口基数足够大的话，就有更多的人因此而获得好处。但是，如果考察同样方法所带来的假阳性结果，可能结论就不那么绝对了。 使用同样的筛查方法，由于检查的假阳性，每 1000 人中最多会有 80 人因为假阳性而接受穿刺活检，会有 11 人因为过度诊断而接受不必要的手术甚至是放化疗。 由于和艾滋病相比，癌症诊断的更加复杂，使得癌症筛查中假阳性所造成的影响也要大很多。从数据来看，对于 40 岁的女性，每通过筛查减少 1 个人的死亡，需要付出大约 7 个人因为同样筛查而接受不必要手术的代价。 而 40 岁以下的女性，得乳腺癌的概率更低，假阳性的风险更大。 因此，虽然乳腺癌的筛查在一定程度上确实可以降低乳腺癌的死亡率，但是从概率上来讲，太早接受筛查的话，你所得到的可能不是降低死亡率的获益，而更有可能是被过度处理的风险。 所以，在汇总过大量数据之后，各国相关医学组织都建议： 除非有相关高危因素存在，否则不建议 40 岁以下的女性常规接受乳腺钼靶检查筛查乳腺癌。 这里不是说女性不应该接受钼靶检查，如果你有症状、有包块，接受钼靶检查是很有必要的；但是，如果没有任何问题，只是做筛查的话，40 岁前就不应该做了。 对于女性来说，除了乳腺癌，另一个可以筛查的就是宫颈癌。 宫颈癌的筛查手段更加方便，但同样也面临假阳性问题。而且，和钼靶检查相比，宫颈癌筛查手段中 TCT 和 HPV 又各有其特殊性。比如 HPV 感染很多都是一过性，多数都可以自体清除；比如一些宫颈癌的癌前病变也都是可以自行消退的，所以宫颈癌筛查又会涉及其他的过度处理。 而宫颈癌筛查的过度处理所带来的影响，除了过度治疗本身的手术风险之外，还可能对以后的妊娠分娩造成影响。比如宫颈癌前病变的一些治疗，可能增加宫颈狭窄的风险，增加中孕期胚胎丢失的风险，增加足月前胎膜早破的风险，增加早产风险，进而增加了围产儿的死亡率。 所以，当你因为担心宫颈癌，而做了更加过度的筛查或者处理时，或许可以降低一点宫颈癌的风险；但是同时，你也付出了增加其他风险的代价。 因此，宫颈癌的筛查策略建议： 对于 21 岁之前的女性，不管什么时候开始有性生活，都不需要接受宫颈癌筛查； 对于 30 岁之前的女性，不需要接受 HPV 的检查； 对于 21-30 岁的女性，不需要每年检查，如果检查结果正常的话，只要每 3 年检查 TCT 就可以了； 对于 30 岁以上女性，如果检查结果都正常，只要每 5 年检查 TCT+HPV 就可以了； 并不是所有的宫颈癌前病变都要手术治疗，需要结合病变级别、年龄等因素，采取不同处理方案。 我们很担心得癌症，但是，目前真正可以筛查的癌症却不多，因为这需要同时满足发病率相对更高，以及有更加准确的筛查方法。 当我们因为恐惧而一门心思想要阻止某件事情发生时，需要警惕，我们可能忽略了正在某个其他方面付出代价，而且，这个代价有可能比你要阻止的事情更严重。 阅读原文
