为什么中国并不流行水中分娩？ 田吉顺，新书《妇产科男医生告诉你》上市 据说在古代中国、埃及、日本、希腊、罗马，都有关于水中分娩的记录，而在当代提出水中分娩的 ，是一个前苏联人，在上世纪 70 年代提出“水中分娩大法好！”到了 80 年代开始被一些欧洲国家接受。英国在 1993 年开始官方接受水中分娩的方法，然后一些提供水中分娩设备的中心开始建立起来。 所以，水中分娩虽然传说中的历史比较悠久，但是实际应用实践并不长，也就三十来年。 30 多年的时间，说长不长，说短也不短。比如试管婴儿技术也就才 30 多年，现在全世界范围内遍地开花，发明人也因此拿了诺贝尔奖。那么水中分娩呢？ 可能有些人觉得水中分娩在国外很流行，应该属于比较高大上的分娩方式，而在中国迟迟没有推广，可能和中国某些体制或者传统因素有关。 其实你想多了，水中分娩之所以没有流行起来，仅仅是因为它还没有获得医生们足够的信任。 先说说水中分娩在国外的情况。目前对水中分娩比较待见的是大英帝国，前面已经提到，他们在 1993 年已经给予了官方承认。随后，在 2006 年，英国皇家妇产科学会和助产士联盟发表声明表示，对于没有任何孕期并发症的健康孕妇，分娩期可以选择水中分娩。可以说，这是对水中分娩很大的支持。于是，有很多人选择了水中分娩。多到什么程度呢？有大约 1%的人分娩过程中在水里泡过。 与英国不同的是，美国在水中分娩上一直保持谨慎态度，比如美国儿科学会 2005 年发表声明，表示不支持批准水中分娩。10 年前的一份数据估计，全美大约有 100 多家中心提供水中分娩，具体美国有多少人经历水中分娩，目前缺乏具体数据，不过估计比例也不会太高。 可能有人会说，我感觉不是这样的啊，美国好像水中分娩挺普遍的，《北京遇上西雅图》不就拍的是水中分娩吗？嗯，电影里确实是在美国的水中分娩，只不过那是中国人拍的电影，只不过他们也同样以为水中分娩在美国挺普遍罢了。 好了，现在你应该清楚了，水中分娩不仅仅是在中国不流行，在外国也没有你想象的那么流行。接下来就是为什么了，既然水中分娩的相关宣传中有辣么多好处，那为什么不流行呢？ 简单点说就是，水中分娩的好处，可能有意淫成分在；而水中分娩的风险，有被低估的可能。 关于水中分娩的好处，包括可以改善产妇心血管系统，增加静脉回流，减少水肿，减轻分娩时的疼痛，减轻产时阴道和会阴的裂伤，使胎儿从宫内到宫外环境转换得更加温柔。 这些好处是有不少，但这都不是关键，关键是你要证明给我看！ 医学关乎人的生命和健康，不能是哪个人拍脑袋一琢磨，说“水中分娩大法好”，于是水中分娩就是好的。和传统的分娩方式相比，水中分娩是属于医学干预的，那么就需要有足够的证据来说明，这项医学干预的有效性和安全性。——我们需要用循证医学的思维来分析这个问题。 循证医学是干什么的呢？简单的说就是，我在临床上碰上一个问题，不知该如何是好。我是直接求助于我的老师或者上级医生，听听他们的意见，还是像解数学题一样，从医学基础理论开始进行推导来得出结果？循证医学的思路告诉我们，理论推导和前辈们的经验，都不是首选的依据，你最好去搜索一下已有的医学文献，看看那些医学文献里的数据给了我们什么建议。 这个方法听上去确实不错，我们只要去看看文献上是怎么说的，然后按照文献的建议去做就好了，妈妈再也不用担心我不会看病了！ 可是据统计，每年有 200 多万篇生物医学文献发表在 2 万多种生物医学期刊上，而且年增长 6.7%，再考虑到有相当一部分的论文，可能是某些人为了晋升职称在家里不知道怎么鼓捣出来的，这事儿又有点麻烦了。 所以，循证医学建议我们，如果你搜索文献，最好先到二次数据库去搜索。什么是二次数据库呢？就是这个数据库本身是有门槛的，里面的内容已经被严格评估审核过了，实验设计上出现瑕疵的机会比较小，通俗点说就是，权威性比较强。而 Cochrane 图书馆就是循证医学比较有名的二次数据库。 2009 年发表了一篇关于水中分娩的权威文献，被收录在 Cochrane 图书馆里。 在这篇文献中，作者对于当时可以获得的关于水中分娩的文献进行了考察，在设定了严格的纳入排除标准之后，最终选择了 12 篇文献进行系统综述。然后作者发现，关于水中分娩的文献，一个很大的问题就是，缺乏一个统一的标准。比如说水中分娩的水池什么形状多大多深，水池的水需不需要是流动的，产妇在分娩进行到哪个阶段的时候下水，这些问题不同的文献之间差异很大。 而且，还有一个普遍的问题就是所有研究都是单中心研究，而且样本量小，双盲就不要提了，这种试验就不可能做到双盲（你怎么让产妇在水里生孩子的时候还不知道自己其实是在水里的？），随机化的可信性也不高，这就容易发生试验人员的主观意愿会影响到试验结果。 下面这张图是对这 12 篇文献可能出现偏倚的分析。 通过对这 12 篇还比较“粗糙”的文献进行系统综述后，作者发现，水中分娩的好处，仅仅发生在第一产程（就是在产门完全打开、产妇用力屏气生孩子之前），而且仅仅是降低了使用硬膜外麻醉分娩镇痛的比例。至于对胎儿的好处、对会阴的好处，我们都表示“呵呵”。而且作者最后还指出，由于目前可得的文献质量都不尽如人意，关于水中分娩的好处我们还有待进一步考察。 这篇文献其实已经是在给水中分娩泼凉水了，但是作为“水中分娩黑”的美国妇产科学会和儿科学会（ACOG 和 AAP）觉得还不够，他们在总结 2009 年这篇文献的基础上，又重新考察了其他文献，在 2014 年提出了一个委员会意见（committee opinion）。这份意见认为，即使是水中分娩降低了硬膜外麻醉的使用率，也不能证明就是水中分娩带来的，也有可能是因为水中分娩的产妇本身就对硬膜外麻醉有抵触，所以才选择了水中分娩，即使你让这部分人使经历传统分娩，她们也可能更倾向于不使用麻醉。 其实，让 ACOG 和 AAP 如此专注黑水中分娩十几年的，还不是对水中分娩好处的不信任，更多的是来自于水中分娩潜在的风险。 临床医生在做出一个医学干预的决策时，这项干预可以带来多大好处我们暂且不谈，首先我不希望我的干预会给患者带来更大的害处。就好像曾经有个药物叫“反应停”，可以很好的缓解孕吐反应，但是后来发现这种药物有很明显的致畸作用，生出来的孩子四肢短小，被称为“海豹畸形”，于是很快被禁用了。就是说我们评价一项医学干预，首先考虑的是它所带来的风险到底有多大。 而在评估风险的时候，和评估疗效的态度也是不一样的。你想证明一项医学干预是有效的，你需要拿出非常好的证据，有足够多的样本量，设计良好的试验，还有足够说服人的数据。但是如果想证明一项处理是有风险的，可能要省事儿的多，甚至你只要有几个个案报道就足以起到警醒作用了。 在 2014 年的这份委员会意见中，他们就发现了不少这样的风险，而且远不止个案报道这么简单。比如有文献说水中分娩可能增加新生儿和产妇的感染风险，可能影响新生儿的体温调节能力，可能增加脐带断裂的风险，可能发生新生儿溺水，甚至有新生儿死亡的报道。还有文献报道，有 12%的水中分娩的新生儿要入住重症监护病房，但是非水中分娩的新生儿对照组里一例也没有。 其实，之前有人提出过新生儿存在一个“潜水反射”，就是说水中分娩的新生儿是不会呼吸吞咽的，所以不会被呛到。但是动物研究和一些对出现问题的新生儿研究发现，有些孩子出生后的潜水反射被覆盖了，于是危险就降临了。 因此，基于水中分娩的潜在风险，以及并没有被完全证实的好处，ACOG 和 APP 的这份委员会意见最后建议，水中分娩方式不应该作为一项常规的医疗干预被推广开来，而应该被当做一项可供研究的临床试验。就是说就像新药上市之前要做临床试验一样，水中分娩的有效性和安全性还需要充分评估，应该在充分告知和符合医学伦理的前提下，设计更好的临床试验进一步验证。 也就是说，水中分娩其实不是什么高大上的分娩方式，而只是一种未经充分证实的尝试，还需要更多的人来充当这个临床试验的“小白鼠”，为以后的人提供更加充足的临床资料。 所以说，水中分娩对于尝试这项分娩方式的产妇和新生儿有多少好处还不好说，但是可以肯定的是，在充分知情同意的情况下，这些产妇所提供的各种临床资料，对于以后的人来说肯定是有益的，所以，我们也要向现阶段尝试水中分娩的产妇表示感谢。不过，以国内大众参与临床试验的积极性来看，愿意参加的肯定就更少了。 禁止转载，作者已授权知乎日报发布。 查看知乎原文
