庄时利和，神经科学学渣 近年来，舆论关于中国医院与外国医院差异的讨论一直在持续着，中外之间的医院究竟有没有差距？有的话差距有多大？这个差距又是什么造成的？我曾在国内外接受过多年的医学教育，对于中外医院的差异有粗浅的认识，希望能够通过这篇文章让大家对这个问题有所了解。为了方便比较，本文主要选择中国与美国的医院作比较，因为目前的中国患者赴外医疗中，第一选择往往都是美国医院。 回答很长，希望对大家能够有所帮助。 首先要明确一点，拿中国的 301 医院和美国的学校医务室相比，或者拿中国的乡村卫生所和美国约翰霍普金斯医院相比，都纯属田忌赛马，都是不合适的。总的来说，中美两国医院的差别主要分为两方面，一方面是医院本身的差别，另一方面是医护人员的差别。 1.医院 在讨论中美两国医院之前，我们先来看看两国各自的医院排名。 （复旦大学 2013 年最佳医院排行榜 & U.S. News & World Report Best Hospitals 2015 edition.） 排名本身很简单，一目了然，然而排名背后的因素却很复杂。 复旦的这个中国医院排名主要取决于两点，一个是声誉权重，一个是科研权重。由于中国有很多医疗信息没有公开化，因此缺乏客观数据用于医院排名，根据复旦大学医院管理研究所的公开信息，我无法查阅到这两个权重的具体细节是什么，不清楚“声誉权重”是如何进行衡量的，亦不清楚“科研权重”取决于哪些具体指标。相对于复旦大学的这个排行榜，我个人认为北京市卫计委今年 4 月份发布的北京市医院 DRG 评价排名更加可靠。DRG 是疾病诊断相关分组(Diagnosis Related Groups)的缩写，主要用基于医院的诊疗效果和绩效评价，考核因素包括三点，一是医疗服务能力，二是医疗服务效率，三是医疗安全。在这个 DRG 排名上，综合排名靠前的是北医三院、协和医院、友谊医院、朝阳医院和天坛医院。然而，目前实施 DRG 排名的地区非常少，全国 DRG 排名更是遥遥无期，因为目前中国医院的诊疗信息尚未做到全国联网。 而美国的医院排名则更加公开化，医院综合排名取决于各个专科的排名情况，专科排名取决于各种医护细节的排名。比如在综合排名中，专科排名前 10 得 2 分，10~20 名得 1 分，梅奥诊所只有眼科没有进入美国医院 Top10，在 15 个专科排名中得分高达 29，名列医院综合排名第一。而专科排名则有非常多的考核项目，例如在癌症专科排名中一共有 9 个评价标准，如专家推荐度、患者生存得分、患者安全得分、患者数量、护士配备、是否是 NCI 癌症中心以及是否获得 Magnet 认证等。在中国的医院排名中，无法体现患者的治疗情况以及护理水平等重要因素。 中国医院排名的最主要权重因素是科研排名，因此中国医院综合排名前 100 的全部都是公立医院，因为公立医院（常常是大学附属医院）更容易获得科研基金，更容易吸引到顶尖的专家教授，而私立医院无论是在政府支持度还是科研方面都远远逊于公立医院。与中国相反，美国的榜单中有大量的私立医院，比如综合排名第一的梅奥诊所( Mayo Clinic)和癌症专科排名第一的纪念斯隆凯特琳癌症中心( Memorial Sloan Kettering Cancer Center)都是私立医院。 如何在无法实行市场化的医疗领域推动医院高效运转，是中国政府和中国医院管理者需要认真思考的问题。 2.医生 说完医院，接着就该谈谈人了。 无论是什么科室的医生，无论是中医还是西医，无论在什么等级的医院，医生都是从医学院一步步走过来的。因此，医学院的教育模式，是决定医生水平的首要因素。 中美两国医生培养制度的差别主要是，美国有更加严苛的入学标准以及更加统一的医学教育。 美国医学院要求申请人至少拥有自然科学学士学位（ 感谢@Joseph Chiao 的指正，非自然科学专业的本科学生也可申请），然后才能申请医学院，而医学院颁发的学位则是 Doctor of Medicine (MD) Degree。由于国情差别，中国医学院的申请标准比美国低得多。另外中国的医学教育体制非常混乱，同样是医生，有的是大专毕业，有的是本科毕业，有的则是博士毕业，抛开临床水平的差别，不同教育水平的医生对于疾病的认识是差别迥异的。 现在有一种说法是，中国患者数量比美国多，中国医生的临床经验更加丰富，治疗水平比美国医生更高。 水平高不高，用数据来说话。 医生的水平高低，反映在医院的治疗效果差别上。我们拿癌症治疗作为参考。在肿瘤科，评价手术以及其他治疗效果的主要指标是五年生存率。 总的来说，中国癌症患者的五年生存率是 31%，而美国则是 66%。当然需要指出的一点是，美国的五年生存率比中国高出了一倍，原因除了治疗差别之外，还有一个非常重要的原因是，由于经济水平差别，美国的癌症筛查做得更全面更细致，很多癌症在早期就被发现，从而做到早诊断和早治疗。对于癌症患者来说，术前的综合评估、术式如何选择、术后如何预防感染、术后选择哪种辅助化疗方案、如何调整化疗剂量以及对病人的心理支持，这些都需要标准化的临床训练，而绝不是“患者见得越多治疗水平就越好”。 说完癌症，我们再来看看住院患者的治疗水平。 我们分别选取中美比较大的两所医院做一下简单比较，一所是中国的华西医院，另外一所是美国的麻省总医院 (Massachusetts General Hospital, MGH)。 从床位上看，麻省总医院的规模并没有华西医院大，实际上，不到 900 张床位的麻省总医院已经是美国最大规模的医院之一了，而在中国超过 2000 张床位的医院比比皆是，郑大一附院更是高达 7000 张床位。然而，在临床上评价医疗效益和效率的综合指标——平均住院天数(Average length of stay, ALOS)上，中美两国的差距巨大，华西医院的 ALOS 比麻省总医院长了 63%。在世界范围内，中国医院的 ALOS 比很多国家都会更长一些，2009 年中国医院的 ALOS 为 8.6 天，而 34 个经济合作组织成员国的平均 ALOS 是 7.2 天。当然，ALOS 并非越短越好，如何更好地控制 ALOS 是考核医院水平高低的重要标准，这取决于很多方面因素，包括医疗设备、医生水平以及护理水平等等。 说到护理水平，那么问题就来了。 3.护士 2012 年，中国医院一共有执业医师 2,138,836 名，注册护士 2,496,599 名，中国医院的护士医生比例(护医比，Ratio of nurses to physicians)为 1.16。而在国际上一般医护比需要达到 2.8 方能满足患者的护理需要。 (Ratio of nurses to physicians, 2009 (or nearest year). OECE: Organization for Economic Co-operation and Development) 相对于医生的问题，中国的护士短缺问题要严重得多。每千人拥有护士数量是考核一个国家医疗水平的重要因素之一，欧盟的标准是不少于 8 人，例如英国是 8.8 人，而美国是 9.8 人，日本是 11.5 人，像其他发展中国家相对少一些，例如南非是 5.1 人，巴西是 7.6 人。中国呢？——2.1 人。 即便是在中国医疗资源最集中的首都北京，每千人拥有护士数量也只有 3.8 人，不到美国的 40%。而在一些西部地区，这个数字甚至不到 1.0。中国的护士承受着可能是世界上最大的工作压力，过半护士每日工作时间超过 9 小时，超过 60%的护士月薪不到 3500 元。 中国护士不是短缺，而是严重短缺，其背后的原因是多方面的，最重要的是待遇低下、劳动强度大以及不受尊重，导致护士流失率居高不下。而这一现象导致的最直接后果，便是广大中国患者无法得到高质量的护理服务。 中国的医护人员在低廉的国家财政投入下，为这个星球上最广大的人群提供着高效的医疗服务，这一点已经殊为不易。有几个事实中国的老百姓往往难以认可，比如在中国看病比很多发达国家都容易，中国的医疗费用比大多数国家更便宜。然而，我们必须认识到的一点是，中国医院的医疗水平和发达国家还是有差距的，甚至在某些指标上是不如其他发展中国家的。 中美两国医院的差距，归根结底，是医疗和教育体制的差距。 （感谢埃默里大学的林爽以及我的同事李雪莹为本文提供的数据支持。） 参考资料 2013 年度中国医院排行榜. (2014). 复旦大学医院管理研究所 Best Hospitals 2015 edition. (2015). U.S. News & World Report 四川大学华西临床医学院 / 华西医院简介. (2015) www.cd120.com Hospital overview. (2015) www.massgeneral.org 中国卫生统计年鉴. (2013). 中华人民共和国国家卫生和计划生育委员会 Zeng, H., Zheng, R., Guo, Y., Zhang, S., Zou, X., Wang, N., ... & Yu, X. Q. (2014). Cancer survival in China, 2003–2005: A population‐based study. International Journal of Cancer. DeSantis, C. E., Lin, C. C., Mariotto, A. B., Siegel, R. L., Stein, K. D., Kramer, J. L., ... & Jemal, A. (2014). Cancer treatment and survivorship statistics, 2014. CA: a cancer journal for clinicians, 64(4), 252-271. Health at a Glance 2011. (2011). OECD Library 知友们提了一些问题，在这里做一下集中回答。 1.“国内各学科 Top10 与美国差距小很多吧”——不清楚这个观点的依据是什么，请用证据支持。如果这个观点是正确的，那为什么都是中国医生去美国学习，而不是美国医生来中国学习？ 2.“癌症五年生存率不适合直接比较”——我同意这个观点。之所以选择五年生存率，是因为无法找到更合适的对比数据，希望广大知友能够提供更直观有效、更有说服力的对比数据。 3.“在美国 3 天住院可能花费数十万美元，而在我国平均住院 10 天的花费也不过数万人民币”——住院费用高低取决于病情及诊疗方式。粗略地说，美国的医疗费用跟中国大约是 1 美元：1 人民币的关系，中国癌症患者在美国的治疗费用一般在 10~20 万美元之间。 4.“说到底还是因为穷”——穷是大问题，但把什么问题都归结于经济差异是不负责任的。 5.“其实这个文章很肤浅 完全没有深入到美国医疗体制 保险体制上来”——知乎这个问题问的是医疗差距，而不是医保差距。 6. “留学两年，我在美国的医疗体验是：认真，昂贵，慢。”——我同意这个观点，认真和慢也是我在日本的医疗体验，除了贵，因为日本有国民医保，留学生可以报销 70%的医疗费用。 无论你的观点是什么，请用严谨的数据和逻辑支持它。 查看知乎原文
