糖皮质激素-天使或是魔鬼？ 米调炫枫，生命潦草，我在弯腰 糖皮质激素是 20 世纪医药学界重要的发现之一，在很多科室，糖皮质激素都是不可或缺的药物，它有其不可替代的作用。但同时，糖皮质激素也是滥用最为严重的药物之一，很多医疗机构，尤其是基层的，在治疗发热感冒的患者时都有“三素一汤”的用法（抗生素 + 糖皮质激素 + 维生素，配在一瓶里使用）。糖皮质激素的滥用也会导致诸多的不良反应，在本篇科普向的文章中，将对糖皮质激素的分类、作用、不良反应等内容进行初步的讨论，以便公众更加了解这类药物。 1.分类 这张图比较基础，列明了糖皮质激素按照作用时间的分类，其中中效糖皮质激素（下称“激素”）在体内作用时间接近 24 小时，方便每天服用一次。不过外用的激素并不符合表中的时间。 这张图高阶一些。 2.作用 由于本文的主要受众是公众，我便不长篇累牍地讨论糖皮质激素的作用机理，并且其准确的作用机理可以说还在研究当中，激素的作用主要有以下： 2.1 抗炎作用，对免疫系统引起的炎症反应有抑制作用，对比抗生素而言，这才是医务人员所称的准确的“消炎药”。 2.2 免疫抑制作用，对细胞免疫和体液免疫均有抑制作用，可以抗器官移植后的排异反应等。 2.3 抗休克作用，尤其是作用短暂，水盐代谢作用强的氢化可的松，常用于抢救休克。 2.4 允许作用，可增强去甲肾上腺素的升血压作用以及胰高血糖素的升血糖作用等。 2.5 血液作用，激素可以降低外周血单核细胞、淋巴细胞、粒细胞等，并且可刺激造血功能。 2.6 中枢神经系统，可引起兴奋、欣快、失眠等 2.7 骨骼，可引起骨质疏松 2.8 水盐代谢，可引起水钠潴留，血钾丢失。 2.9 眼内压，可导致眼内压升高，导致青光眼等。 2.10 消化道，可导致胃酸及胃蛋白酶分泌升高。 3.糖皮质激素的适应证 见上图，激素的适应证非常广泛，对某些疾病，比如肾病综合征（部分分型，在此不做详细讨论）、哮喘病等，部分患者需要每天口服或吸入激素，是控制症状必须的药物。在皮肤科的某些皮疹等疾病，也常用激素进行涂擦或涂洗。从这个角度而言，糖皮质激素是医学中必不可少的一类药物，它不是罪人，公众无需“谈激素色变”，使用得当，对患者而言是获益大于风险的。 4.糖皮质激素的不良反应和滥用危害 其实药理作用和不良反应几乎是一对孪生兄弟，比如 2.1-2.10 的药理作用，当你使用其中一种作用时，其他可能就都成了不良反应，比如，当你做了器官移植，口服糖皮质激素（可能还需要其他药物，此处不展开）抗排异反应。那么，激素会抑制免疫系统，你就容易受到细菌、真菌或病毒感染；它会升高血压血糖，使你患上慢性高血压、糖尿病等；它会引起库欣综合征，导致你向心性肥胖（俗称“满月脸”、“水牛背”等）；它会升高眼压，导致你青光眼；它会促进胃酸，导致你胃溃疡…… 解释：反跳指的是使用某些药物，停药后可能导致疾病突然加重的情况，糖皮质激素就在其列。其他的包括乙肝抗病毒药物等，突然停药都可能造成病毒载量大幅上升，甚至超过治疗前水平。 皮质轴指的是人体正常也会分泌一定量的糖皮质激素，并且这种分泌有昼夜节律，在清晨 7-8 点最高，而在午夜 12 点最低，如果我们口服激素，机体就会自我调节，减少体内激素的分泌量，而如果我们不规律服药，破坏了激素分泌的昼夜节律，就会更加加剧不良反应，并且停药以后的反跳或肾上腺皮质功能不足会更加明显。 此外，糖皮质激素，尤其是长效的，对儿童的生长发育有影响。 滥用危害：糖皮质激素的滥用是部分医疗机构，尤其是基层医疗机构的大问题，部分机构不管啥病上来就地塞米松，不管是成人也好儿童也好，打完倒是因为免疫抑制作用，烧也退了，还有精神刺激作用，感觉“倍爽”，于是以为病好了，其实啥问题都没有解决。此外有一些非法渠道的“药物”，里面可能会违规添加激素。比如我见过一位患者自行在“花鸟市场”购买的“泰国痛风药”，吃完倒是关节不疼了，但是人像吹气球一样胖了起来，并且到来就诊时候已经是胃多发溃疡并出血了，虽然我不知道所谓的“泰国痛风药”为何方神圣，不过我可以推测里面加了大剂量的糖皮质激素，也许这药根本和泰国没关系，就是无良商人在黑作坊里捣鼓出来的产品。 5.如何预防滥用糖皮质激素以及减轻其不良反应 这个问题，一多半是医务人员的责任，公众同时也是需要注意的。 我国在 2011 年出台了《糖皮质激素临床应用指导原则》，对该类药物的使用做出了规范，但是目前尚未有更有效的管理措施出台，各家医院的管理也是参差不齐，可以说管理不如抗生素严格（虽然抗生素也不够严格，尤其是基层医疗机构和药店，农业畜牧业什么的就无力吐槽了）并且，一些食品、保健品、化妆品中人为添加抗生素的少之又少，然而添加激素的却十分常见，我个人并不知道这种情况有多严重。 而公众需要注意的是： 5.1 不要去非正规的地方购买一些“来路不明”的药物，如上面提到的“泰国痛风药”； 5.2 如果需要长期口服激素，应该主动预防不良反应的发生： 5.2.1激素应该晨起时，早餐后服用，使服药时间控制在 7-8 点，这样对人体内源性激素的分泌影响最小，一般每天的服药量清晨一次服用即可，不需要拆成多次服用，特殊情况遵医嘱。 5.2.2大剂量口服激素期间（如：泼尼松>20mg/d，或其他药物等效剂量换算）可以考虑口服质子泵抑制剂（如：奥美拉唑等）预防消化性溃疡的发生。其他类似作用的药物，如 H2 受体拮抗剂（如：法莫替丁等）以及黏膜保护药都未证实有预防激素相关性消化性溃疡的作用。方法为清晨餐前服用质子泵抑制剂。既往有消化性溃疡病史的患者更应考虑这一点。 5.2.3可以考虑口服钙片、维生素 D 甚至骨化三醇等药物，预防骨质疏松的发生，尤其是大剂量、长疗程口服激素的患者。 5.2.4定期到医院复诊，一般在一些疾病活动期间（也是大剂量口服激素的期间）需要 2-4 周去医院复诊一次，慢性期间也应 1-3 个月复诊一次，因为激素的口服量随时需要调整，你这周吃泼尼松 50mg/d，下周也许就只需要 45mg/d 了。此外，应定期检查血尿常规、肝肾功能、血糖、血脂、血电解质水平、眼压等等。 5.2.5口服或注射激素期间不可自行减药或停药，激素有反跳现象，一旦贸然减药或停药可能导致疾病复发甚至加重。 综上所述，糖皮质激素是医生必要的“武器”之一，对于某些慢性自身免疫性疾病，激素提供了一个可长期使用的、廉价的基础治疗方案，因为其他的作用类似的药物，诸如硫唑嘌呤、环磷酰胺、吗替麦考酚酯、环孢素、他克莫司等等，不良反应之多之严重均不在激素之下，并且治疗费用很高，是激素的很多倍（然而有些激素无法控制或无法单独控制的疾病，还是需要使用上述药物，或联用）。使用得当是获益大于风险的，因此诸位无需 100%拒绝使用激素（其实诸如泼尼松这种药物，医生不会愿意无故给你用的）。希望“有关部门”能够出台措施加强激素使用的管理，尤其对于基层医疗机构，药店，以及食品业，保健品业及化工业等。而公众在使用激素时注意阅读说明书及注意事项，勤复诊，能够减轻或者避免部分不良反应的发生。 声明：本文所使用文字及图片均为米调炫枫本人所著，禁止作为商业目的使用，如需转载部分或全部内容，请与作者本人联系并获得同意后方可进行。 ——————————————— 发自知乎专栏「米调炫枫的医药学小站」
