“隔山打牛”？——谈谈对冲伤 死者代言人，我为死者代言 殷天正见他弯腰弓背，微有下拜之态，便道：“不必客气。”双手一圈，封住心口。依照拳法，宋远桥必当抢步上前，伸臂出击，哪知他伸臂出击是一点不错，却没抢步上前，这拳打出，竟和殷天正的身子相距一丈有余。殷天正一惊：“难道他武当拳术如此厉害，竟已练成了隔山打牛的神功？”当下不敢怠慢，运起内劲，右掌挥出，抵挡他的拳力。 ——金庸《倚天屠龙记》 在各种武侠小说中，我们经常会遇到一种“神功”——隔山打牛。隔着一段距离或者一个人，一拳出去却把后面的人打伤了。那么实际生活中是否存在这样，受打击部位对面也要受伤的损伤方式呢？ 先看一个简单的案例： A 与 B 两人饮酒后因为小事发生争执，两人扭打在一起，扭打过程中两人摔倒在地上，被送进医院后 B 死亡。面对警察的讯问，A 辩称是 B 自己摔倒后头撞在地上死亡的，B 的家属却说，有围观群众见到是 A 用木棍打中 B 的头部导致其死亡的。通过尸检，在 B 的枕部发现了头皮的擦挫伤，相应位置的大脑组织有轻微的出血，对侧的大脑额叶出现了比较大面积的脑挫伤、蛛网膜下腔出血。额部皮肤没有损伤。最终尸检报告认为，B 是摔倒后枕部着地，导致额叶脑组织挫伤、蛛网膜下腔出血死亡。 明明是枕部着地，为什么在对面的额头位置的脑组织反而受到了严重的损伤呢？莫非地面有“隔山打牛”之功？？？这就是今天要说的——对冲伤。 法医学中，提到对冲伤指的都是大脑的对冲性损伤。基本定义是：头部在一定速度运动中突然发生减速，如摔到时，枕部（后脑勺）撞击到地面，在枕部撞击点附近的头皮、颅骨、脑组织会有相应的损伤（冲击点伤），而在撞击点对侧的额极和颞极（额头附近）的脑组织也会因为惯性作用，与颅骨内壁发生碰撞而产生的挫伤（对冲伤），在这个损伤相对应的头皮不会有损伤。 如上图中，左侧一个箭头表示头部正在向右侧移动，此时遇到了右侧三个箭头所表示的阻力，颅骨虽然停止了运动，但是大脑因为惯性作用，仍然会向右侧移动，这样就会撞击到颅骨内壁上，造成损伤（冲击点伤），之后脑组织又在脑脊液缓冲作用下反弹回来撞击到对面的颅骨内壁上，造成损伤（对冲伤）。头部受到外力前的速度越大，则对冲伤会越严重。 在这种情况下，往往对冲伤的严重程度要大于冲击点伤，甚至可以出现冲击点伤轻微或没有，但是对冲伤非常严重的情况。 大脑在颅骨中并不是与颅骨紧密的连为一体的，但是之间的空间也并不大，大脑与颅骨之间有一层硬脑膜，而硬脑膜中又有脑脊液，大脑就是泡在这脑脊液中的。颅骨的内壁也并不是光滑的，头顶、枕部相对来说内壁光滑一点，颅底面却是粗糙不平的，在这样的环境下，滑动加上撞击会使脑组织更容易受到损伤。 如下面的颅底示意图： 实际上，发生对冲伤的时候，不单单脑组织会受到损伤，有时候因为脑组织的冲撞，还有可能导致颅底的骨折，如上图中红色圈出来的区域，这个区域的骨质相当薄，脑组织的冲撞是完全可以将这个位置的颅骨撞出骨折的。。。。。。。 理论太枯燥，也有点抽象，下面看几个例子吧。 例子 1： 图中粉红色圆圈处可以看到头皮肿胀起来了，这里是直接的撞击点。相应的，可以看到这个部位有硬膜外血肿（绿色圈出来的梭形白色区域）。但是在这个撞击点的对面，可以看到用红色圈出来的部位，也出现了代表出血、挫伤的白色区域。这就是对冲伤。这个对冲伤所在部位的头皮可以看到没有像撞击点那样发生皮下出血、肿胀。 例子 2： 这个图上也是一样，粉色区域可以看到头皮肿胀，绿色区域也是出现了硬膜外血肿，红色圆圈部位出现了出血、脑组织挫伤。这也是一个对冲伤。 例子 3： 为了防止产生不适，图片经过处理，转成了黑白图像。 图中给出了简单的受伤经过——从自行车摔下右枕部着地。图片显示是大脑的底面，蓝色圈表示的是小脑，直接着地的枕部对应的脑组织就在这附近，对面红色圆圈显示的深颜色区域为出血，可以看到蓝色圆圈附近没有明显呈深颜色的出血，红色圆圈的出血则非常明显。 这与开头的那个案例就十分的相似了。 需要指出的一点是，如果头颅在静止状态而受到外力打击，这种情况下直接打击点附近的脑组织往往会出现较为严重的损伤（冲击点伤），对侧的位置也是可能会出现对冲伤的，不过一般这种情况下的对冲伤是要明显轻于冲击点伤的。 本文中图片来自：奈特人体解剖彩色图谱第 3 版，颅脑损伤彩色图谱（广东科技出版社），CT 影像图片搜索自网络。 ——————————————— 发自知乎专栏「法医小课堂」
