日报标题：真不是一般的宫斗剧，涉及医学的情节居然如此精妙 王小满 承诺许久的《纸牌屋》文章来啦，内容各种剧透，看过的和不打算看的可以继续往下拉，如果打算看，就把文章转发马克，以后再读~ 剧 透 慎 拉 。 。 。 在第四季第三集，木下总统（Frank Underwood）在一场竞选集会上中枪，然而比 1865 年的林肯和 1963 年的肯尼迪幸运，没有被击中头颅，而是右腹部中枪紧急送医。 （枪手也是可怜人） （这张可以看到中抢位置是右腹部） 让我来猜测一下总统的诊断书 腹部外伤根据腹壁是否有破裂，可以分为闭合性和开放性，枪伤肯定是开放性的。同时，据文献显示，肝脏外伤约占腹部各种损伤的 15％～20％，在开放性腹部外伤中比例更高，是最为常见的损伤。所以 Underwood 入院后第一诊断应该是“开放性腹部外伤合并肝脏外伤”。 肝脏是一个血供极为丰富的气管，有两套入肝血供——肝动脉和门静脉，出肝还有一套肝静脉，其后方紧邻下腔静脉，所以肝破裂最要命的地方就在于短时间内大量出血。所以第二诊断应该还有“失血性休克”。 肝脏内部布满了胆管，严重的裂伤导致胆汁外溢，会刺激腹膜表现为剧烈疼痛，所以第三诊断可能还有“胆汁性腹膜炎”。 当然有时候出血会顺着胆道顺流而下，流到肠腔内，这个时候还要加一条“上消化道出血”的诊断。 根据之后医生的描述，Underwood 果然是肝脏损伤。紧急手术 6 个多小时，切掉了 3/4 的肝脏。 为什么要切除肝脏？ 目前国际上通常采用美国创伤外科学会的标准，将肝脏外伤分成六级，参见下表。 简单说，分级的指标主要是根据肝脏裂伤的范围和程度，特别是合并管道损伤的部位和情况，分级的目的一是评估损伤程度，二是决定治疗策略，三是评估预后。 一级、二级损伤只是肝实质的裂伤，没有重大管道损伤，多可以采取保守治疗治愈（肝脏是有包膜的，可以起到自我压迫止血的作用）。 三级以上则通常需要紧急手术才能止血。手术通常是缝缝补补，除非是肝脏被搞得稀烂，否则没有必要切除，特别是大范围切除，这会对患者造成二次打击。 这里多说一点，现在外科界普遍接受一个理念——损伤控制外科学（Damage Control Surgery），这个词来源于美国海军，海战中军舰受到损伤时通过适当的修补控制损伤的扩大，拖到能够返回环境良好的港口再进行彻底维修，如果当场就强求彻底的维修，很可能被敌人击沉。外科也一样，只要有可能，医生应该尽量用最小的手术控制损伤，给机体创造自身修复的条件，而不是贸然用大手术把患者暴露在更大的风险之下。 然而 Underwood 还是手术切除了 3/4 的肝脏，我相信是重要血管撕裂严重不得已而为之的，这在外伤评级中应该是五级或者六级了。美国医生外伤救治，特别是战创伤救治的水平应该是毋庸置疑的，毕竟四处征战。 然而，医生也说了，切肝保命只是暂时的，真正的考验才开始。果然，没几天发现，Underwood 剩余的 1/4 肝脏再生情况不佳，出现了肝功能不全的表现，需要紧急肝移植。 剩 1/4 肝脏，是个精妙的剧情设计 我在之前的文章《讲讲肝移植》里讲过，肝脏有非常好的再生功能，理论上只要有 25% 左右的肝脏，就可以满足机体需要。然而，25% 这个数字仅仅是理论上，具体到个体，每个人情况完全不同。 我们看 Underwood，首先他经历的是突然的外伤，加上一次急诊大范围肝切除，二次打击影响了肝脏再生功能。而且他的年龄也不小了，加上平时经常饮酒，很有可能合并酒精性肝硬化，肝脏再生能力进一步降低，很有可能需要比 25%更多的肝才能满足需要。 平时手术时，外科医生一个重要的问题就是“切多少，剩多少”，专业一点就是“剩余肝脏能否满足机体代谢需要”。一个完全健康的好肝，理论上剩余 25% 是够的，有些人甚至 20% 也够用。但是安全起见，最好还是尽量多剩一些。确保彻底切除病变的同时最大程度保留健康器官组织，这就是外科医生最求的另一个重要理念——精准外科。 对于 Underwood 这种剩余肝功能不足的情况，医学上有一个专有名词“小肝综合征”，包括两种情况： 一种是大范围肝切除后剩余肝脏不足； 另一种是移植肝过小（通常采用一个标准，移植肝要>受者体重的 0.8%）。 剧中，Underwood 也表现除了一些小肝综合征的症状，比如黄疸，比如肝性脑病，比如扑翼样震颤。 （不得不佩服美剧制作之精良，Underwood 不仅脸黄，连眼球都发黄，非常真实。另外顶着锅盖说一句，边姬看《太阳的后裔》时我也跟着看了两眼，尴尬症都犯了。） （医生对肝性脑病和扑翼样震颤的解释。） （Underwood 的幻觉——在病房内划船。） （还幻想和被自己杀死的 Peter Russo、Zoe Barnes 做羞羞的事。） 肝性脑病是肝功能严重不全的症状，背后的原因比较复杂，剧中医生说的是众多学说中认可度较高的原因——氨中毒。由于蛋白代谢的终产物氨无法在肝内被代谢掉，血氨水平升高，进入中枢神经系统，导致幻觉和谵妄。 肝脏是一个非常“有个性”的器官，只要肝功能够，你怎么折腾都行，但一旦肝功能不够了，就什么办法也没有了，只有移植一条路可走。肾衰了还能用透析顶着，肝衰毫无办法（国内有些医院有所谓的“人工肝”，但是效果不好，国外大多都不认可）。 所以，Underwood 的活路只有一条——肝移植。 我在《讲讲肝移植》写过，肝脏除了是一个再生能力很强的器官外，还是一个免疫特惠器官。意思是，只要供受双方的血型相同，且供体肝脏健康，就可以移植。因此相比骨髓移植、肾移植来说，肝脏移植的肝源还是相对好找的。 另外，肝脏的另一个好处是，它还可以部分捐献，即供体捐出一部分肝脏，供体能活。受体凭借这一部分肝脏的再生功能，也能活。所以，肝脏可以进行活体肝移植。 世界上第一例肝移植手术，发生在 1963 年在美国的丹佛市。一位名叫 Thomas Starzl 的教授为一名三岁的先天性胆道闭锁患儿进行了肝移植，结果术中出血过多死亡。 几个月后，starzl 教授又进行了 2 例肝移植手术，手术操作是成功的，但是术后严重的并发症导致患者分别只存活了 22 天和 7 天。 （1964 年，Starzl 医生在一次移植手术前） 虽然探索不算成功，但医生们没有放弃，肝脏移植手术开始了一段曲折的发展道路。时至今日，随着围手术期技术的进步和术后抗排斥药物的陆续出现，肝移植已经取得了长足的进步。 手术方式也越来越多样化，比如从最开始的尸体全肝原位移植——从车祸、脑死亡、曾经的死囚犯身上完整摘除肝脏及相应段的下腔静脉，切除患者体内同样脏器后，完整更换；到后来背驮式肝移植——只换肝脏，不换其后方的下腔静脉；劈离式肝移植——一个肝脏劈成两半给两个受者用，通常成人受者用大点的右半肝，儿童受者用小点的左半肝；以及各种各样的活体部分肝移植——从直系家属身上切取一部分肝脏，供给受者使用。 这又涉及到一个很敏感的问题——肝源从哪来？ 中国曾经广泛使用死囚尸肝，在国际上备受争议。从 2015 年 1 月 1 日起，中国全面停止使用死囚作为器官来源。所以，目前我国的肝源只有两种——器官捐献和活体亲体肝移植。（详见《中国的肝源从哪来》） 美国的情况也一样，而且器官管理机制应该比我国更为成熟也更为严格。具体流程我不了解，从剧里看，应该是先根据紧急程度分几个档（Underwood 在第一档，不移植几天就会死），第一档的按照血型分组，然后排队。 最开始，Underwood 排名第三，没几天排第一的去世了，他成为第二。但此时，他的幕僚长 Stamper 等不及了，想捐出自己的部分肝脏给总统做活体肝移植，但医生以两个理由拒绝了他： 第一，Stamper 有酗酒的历史，他的肝脏健康程度不符合捐献标准。 第二，Underwood 需要一个完整的肝脏，也就是必须进行尸体捐赠。 Stamper 着急了，直接跑到卫生部长办公室要挟她，把 Underwood 和第一名位置对调。最终 Underwood 获得了肝脏，而之前的第一名因此离世。 这段剧情是这部剧里唯一一处让我在专业上有不解的地方： 首先，前文交代了，Underwood 还剩了 1/4 的健康肝脏，只是再生能力差一点，完全可以用供体的一部分肝脏做"辅助部分原位肝移植"，即让那半个供肝和自己的 1/4 个肝在体内共生，帮自己的肝分担一点重负，等情况稳定了，还可以逐步停止使用抗排斥药，让移植肝逐步萎缩，最终还是用自己再生的肝脏。这应该是最好的结局了。 其次，即使 Underwood 那 1/4 的肝脏不能用了，也不需要一个完整的肝。拿到供肝后，可实行劈离式肝移植，即把肝脏劈成左右半肝，右半肝去帮助原本排在第一的患者，左半肝拿来救总统。 无论以上哪种情况，原本排在 Underwood 前面的那位患者都不会死。总统不会留下政治污点（当然可能也不在乎多这一个污点），Stamper 也不需要承受巨大的负罪感。 以上只是我的疑惑，或许还有没想到的情况，欢迎同行探讨。 回到现实，肝移植虽然听起来难度很大，其实目前已经比较成熟，国内能做肝移植的医院有近 80 家，能做活体肝移植的医院超过 30 家，挽救了很多像 Underwood 这样肝衰竭、肝肿瘤患者。 术后，Underwood 很快回到了工作岗位，继续筹备大选。他的健康问题成了一大软肋，但我觉得公众大可不必担心，只要按时吃药密切监测，Underwood 健康度过下一个总统任期基本没有问题。 目前世界上肝移植术后最长存活的个案超过了 40 年，国内移植手术虽然起步较国外晚，但术后存活超过 10 年、15 年的也大有人在。我们衷心希望，Underwood 能够平安喜乐，继续在总统位置上为非作歹。 微信公众号：不神医堂 阅读原文
