知乎用户，医生/爱思考/爱美食 阅读原文 很多医生们也会觉得，当然要靠检验、检查。没有这些如何诊断疾病？那岂不是瞎猜吗？ 我也是医生。但我却认为，医生如真的依赖检查检验，没有自己的判断力，那真的就是饭桶！ 医生要有自己的判断力 一，检验检查的正常标准是相对的，而不是绝对的 任何检验、检查都有「正常参考值」。那「正常参考值」是如何确立的呢？往往采用三个方式确定。 1，健康人群数值的分布区间法 如数值的概率密度为正态分布，我们把最低和最高那部分（通常是取 0.5%到 2.5%）去掉，剩下的 95%---99%区间为正常参考值。 比如，用血红蛋白的数值高低来判断是否贫血。那么「看似健康」的一大群人测血红蛋白数值。去掉数值最低和最高的 1%，剩下的就是正常参考数值区间。 2，检验数值跟健康的风险关系 比如，糖尿病诊断的血糖参考阈值。它是根据「血糖对微血管病变影响」的调研结果。调研发现：当超过某个值时，人群的微血管病变风险就显著增加，就此确定了该值为正常参考值。 又比如，高血压参考值。当血压超某个数值后，数值越高则未来患病风险、死亡风险越高。那么这数值就是正常参考数值。需注意，这个「未来时间段」可能是 20 年，甚至 30 年。 3，是与否判断的概率密度取舍 如何用类风湿因子(rheumatoid factor, RF)判断一个人是否有类风湿关节炎(rheumatoid arthritis, RA)？ 我们找出 100 个无类风湿关节炎(RA)的人，同时找出 100 个确定类风湿关节炎(RA)的人。用一个方式测类风湿因子(RF)。看看他们的 RF 的数值分别是多少。结果发现： 没有 RA 的人有 32 个超数值 4，而有 RA 里有 7 个低于 4。 没有 RA 的人有 14 个超数值 5，而有 RA 里有 9 个低于 5。 没有 RA 的人有 6 个超数值 6，而有 RA 里有 29 个低于 6。 那么你会把 RF 的正常参考值定在哪呢？通常来说，我们会把正常参考值定在 5。 但很显然，并不是低于 5 就一定不是类风湿关节炎，而超过 5 也不绝对是类风湿关节炎。 要有概率思维方式， 综上来说，检验、检查的正常参考值本身就是一个相对概念。如果把参考值看做是绝对的。那就会错误理解检验、检验。 比如，通常认为正常血压数值应该在 140/90mmHg 以内。但实际上血压 135/85mmHg 与 140/90mmHg 的未来风险的差别并不大。 有逻辑的医生才是合格的。 二，没有医生的判断，再好的检验也不可靠！ 就在前面，我们知道类风湿因子（RF）取数值 5 的时候，91%的类风湿关节炎（RA）病人会超过 5，86%的正常人低于 5。那么即 9%病人被漏诊，而没有 RA 的人里有 14%被误诊。看来这方法很可靠。（请注意，实际上 RF 没有这么好的区分度。） 那么当一个人检测 RF 数值是 5.1 的时候，他有多大可能性为类风湿关节炎（RA）呢？ 1，当他没有类风湿关节炎的症状、体征时； 类风湿关节炎有独特的症状、体征，以及症状的演变。有了这些情况，那么他就很可能是类风湿关节炎。但如果没有，他是类风湿关节炎的可能性很低 ---- 比如只有 0.2%的可能性。 即 1000 个这样的人来看诊，只有 2 个人是类风湿关节炎。他们都去做 RF 检查。 998×14%=140 个人被误诊； 但是，实际上只有 2 个人是类风湿关节炎。140/142=98.57%是误诊。也就是当你很相信这「很可靠的检验」时，却只能绝大部分误诊。 2，当他有类风湿关节炎的症状、体征时； 当他是双手多个手指肿胀、疼痛，病程有 8 周了。他比较可能为类风湿关节炎。即假定可能性是 80%时。 即 1000 个这样的人来看诊，有 800 个是类风湿关节炎。他们都去做 RF 检查。 200×14%=28（被误诊） 800×9%=72（被漏诊） 这样的结果是比较理想的： RF 超参考值 5 的总人数是：800-72+28=756 人 RF 超参考值 5 且是 RA 的人数是：728 人； 也就是说，728/756=96.30%为真正的 RA 病人。这个检验很有用！甚至比我们确定检验参考值时还可靠。毕竟当时 100 个「有病」对比 100 个「没病」的误诊率为 14%。但我们现在的误诊占比是 3.70%。 3，最终对比，「有医生判断时的检验」与「没有医生判断时的检验」 当没有医生询问症状及演变过程，没有查体时，你很可靠的检验带来了 96.77%误诊； 当医生询问病史、查体后，认为很可能时，可靠的检验带来更少的误诊。 好的医生可以让误诊更少。不加选择的检验让误诊太多。 医生的判断非常关键 三，可靠的检验也未必带来好的结果 一个人 60 岁筛查出某癌症，70 岁时死亡了。 同一人 60 岁未筛查，69 岁癌症晚期出现症状，70 岁死亡。 普通人会觉得前者很好，治疗 10 年才死去。但实际后者更好。 要避免这个现象，我们需要合理的随机对照试验来考察体检的价值。而不是想当然的以为「早发现=必获益」。 比如，同年龄段同性别的人做随机对照试验，看某项筛查能否改善最终结局 ---- 延长寿命。当随机对照试验支持，则说明检查有益。 而医生要做的就是，采取足够可信的证据支持自己给病人采取合理的诊断措施，从而让病人真正获益。而不只是为了诊断而诊断。 医生的价值在哪里？ 终结问题：医生的价值在哪里？ 虽然在今天我们有很多好的检验、检查来帮助我们诊断疾病。但是医生的判断永远是最重要的。 医生应充分了解检验方法的价值、局限性。充分运用自身的判断来给病人带来最优最大的帮助。而不是沦落为检验、检查的奴隶。 阅读原文
